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Formulaire de non-participation au programme de dépistage

J’ai ou j’ai eu un cancer du côlon ou du rectum (exclusion du programme). J’ai dans ma famille un parent (père, mère, frère, soeur ou enfant) qui a eu un cancer du côlon et j’ai des contrôles prescrits par mon médecin (réinvitation dans 2 ans). J’ai fait une coloscopie, il y a moins de 5 ans. Date de réalisation :
Risque génétique important de cancer du côlon (exclusion du programme) Maladie (exclusion du programme) Polypes du côlon (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie) Dépistage, autres (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

Je suspecte quelque chose d’anormal et je vais consulter mon médecin (réinvitation dans 2 ans).

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