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Asthme: Questionnaire d'évaluation de votre enfant


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Questionnaire

1. Selon vous, l'asthme de votre enfant
est-il ?

 léger

 

 modéré

 

 sévère

 

 

1a. Pour quelle(s) raison(s) l'évaluez-vous ainsi ?

 

2. Au cours de ce derniers mois, votre enfant a-t-il été gêné par des symptômes d'asthme (toux, difficulté à respirer, sifflement...) ?

 jamais

 

 lors d'efforts

 

même lors d'efforts légers

 

 lors d'allergies

 

autres: 

3. Au cours de ce dernier mois, votre enfant a-t-il été réveillé la nuit par de la toux ou des symptômes d'asthme ?

 jamais

 

 moins de 2 fois par semaine

 

 plus de 2 fois par semaine

 

 

4. Lors de ce dernier mois, votre enfant a-t-il utilisé des médicaments pour traiter son asthme ?

 oui

 

non 

 

 

4a. Si oui, lesquels et à combien de reprise ?

 

5. Lors de ces 3 derniers mois, avez-vous consulté un médecin ou les urgences en raison de l'asthme de votre enfant ?

 jamais

 

 1 fois

 plus d'1 fois

 

 

6. Votre enfant a-t-il déjà été hospitalisé pour son asthme ?

 oui

 non

 

 

6a. Si oui, combien de fois et quand ?

 

7. Seriez-vous intéressé à suivre des ateliers didactiques sur l'asthme ?

 individuellement

 en groupe

 non, je n'en ressens pas le besoin

8. Si oui, quel(s) thème(s) souhaiteriez- vous abordez ? 

 généralités sur l'asthme

 facteurs favorisant l'asthme

 symptômes

 diagnostic d'un asthme

 traitements et médicaments

 techniques d'inhalation

 gestion des crises d'asthme

 asthme et sport

 asthme et allergies

autres: 

 

 

 

 

 

 

 

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