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Formulaire de non-participation au programme de dépistage

Ich nehme aus folgendem Grund nicht am Darmkrebs-Früherkennungsprogramm teil:

 Autre motif       

 Ich habe oder hatte ein Darm- oder Rektumkarzinom (Ausschluss aus dem Programm).

 

 In meiner Familie bekam jemand (Vater, Mutter, Bruder, Schwester oder Kind) Darmkrebs und ich habe vom Arzt verordnete Kontrollen (nach 2 Jahren wieder eingeladen).

 

 J’ai fait une coloscopie, il y a moins de 5 ans.     Date de réalisation :      

 

       Risque génétique important de cancer du côlon (exclusion du programme)

 

       Maladie (exclusion du programme)

 

       Polypes du côlon (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

 

       Dépistage, autres (réinvitation dans 5 ans après la date de la coloscopie)

 

 

 Je suspecte quelque chose d’anormal et je vais consulter mon médecin (réinvitation dans 2 ans).

 

 

 

 

Nom :

 

Prénom :

 

Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

 

E-mail   

 

 

 

Gesundheit Förderung Wallis (GFW)
Rue de Condémines 14 Case postale 1951 Sitten +41 (0)27 329 04 29
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